Saya selalu menceritakan kepada pesakit, penyakit "Kolesterol", atau nama tepatnya Dyslipidemia, adalah penyakit yang senyap. Senyap dari segi kata, orang yang paras Total Cholesterol dia tinggi mencecah 6, 7, dia tidak akan mengalami apa-apa symptom. Orang ini boleh bersukan seperti biasa, boleh bekerja seperti biasa, berjalan kesana-kemari. Memang terdapat tanda-tanda tertentu seperti xanthelasma iaitu pengumpulan lemak di tisu dibawah mata yang menandakan tinggi cholesterol, tetapi bukan semua pesakit Dyslipidemia mempunyai tanda berkenaan.
Perkara ini membawa kepada dua cabaran. Pertama, diagnosis Dyslipidemia selalunya mesti akan LAMBAT. Seseorang boleh ada penyakit Dyslipidemia selama bertahun-tahun, sebelum akhirnya masuk wad kerana penyakit lain (jangkitan, kemalangan dsb), dan bila dibuat ujian darah baru mengetahui ada penyakit Dyslipidemia.
Cabaran kedua, adalah cabaran nak yakinkan pesakit yang rawatan perlu dimulakan. Penyakit Dyslipidemia ini, penyakit yang senyap. Ia bukan macam demam, yang pesakit tau boleh makan ubat demam. Atau batuk, boleh makan ubat batuk. Kalau penyakit yang senyap, kenapa perlu makan ubat? Pesakit rasa sama sahaja, makan ke, tak makan ke, tak ada beza. Ada yang culas dan skip-skip makan.
Jadi, macam mana caranya untuk yakinkan pesakit bahawa perlu makan ubat Cholesterol?
Saya, suka ambil masa yang agak panjang untuk bercerita kepada pesakit mengenai penyakit ini.Tujuannya supaya pesakit faham, apa penyakitnya. Bila pesakit faham, pesakit akan lebih termotivasi untuk patuh pengambilan ubat.Dalam konsultasi, saya akan mengeluarkan carta Framingham Score dan membuat pengiraan bersama-sama pesakit, dan di akhir konsultasi pesakit akan dapat satu salinan Framingham Score ini.
Framingham Score hanyalah satu alat. Kadang-kadang, doktor tak perlu gunakan Framingham Score pun, congak-congak pun boleh tahu dah yang pesakit perlu mulakan ubat. Tapi saya berpendapat, kalau kita tak cerita bagaimana dan kenapa, pesakit sendiri tak faham perlu start ubat atau tak.
***
Penyakit dyslipidemia (selepas ini saya akan guna istilah Penyakit Kolesterol supaya mudah korang sebut hehe) merupakan penyakit yang berkaitan sistem CARDIOVASCULAR. Saya cerita kepada pesakit, penyakit cardiovascular ini melibatkan dua organ sahaja, iaitu sama ada serangan jantung atau strok otak. Pembunuh nombor satu negara kita adalah penyakit cardiovascular. Lebih ramai orang meninggal dunia disebabkan penyakit cardiovascular, berbanding kemalangan jalan raya. Kalau untuk penduduk yang belum umur 40, pembunuh nombor satu adalah kemalangan jalanraya, tetapi kalau berusia lebih 40 tahun, nombor satu adalah penyakit ini.
Apabila dikatakan penyakit kardiovaskular, kita bahagikan punca dan risiko nya kepada dua jenis faktor. Ada faktor yang boleh kita ubah, ada faktor yang kita tak boleh ubah. Contoh faktor yang tidak boleh ubah adalah, umur. Semakin meningkat umur, semakin meningkat risiko pelbagai penyakit, atas pelbagai sebab. Itu lumrah, tak ada orang yang semakin tua, semakin sihat. Begitu juga faktor yang tidak boleh ubah, iaitu Jantina. Lelaki lebih berisiko mendapat penyakit cardiovascular, berbanding wanita.
Sebab apa? Ini yang menariknya. Orang wanita, dianugerahkan tuhan dengan hormon estrogen yang akan meningkat setiap kali kitaran haid. Hormon estrogen adalah hormon yang bersifat cardioprotective. Ia melindungi jantung melalui pelbagai mekanisma yang berbeza. Kerana itulah wanita, lebih rendah risiko mendapat penyakit cardiovascular berbanding lelaki. Akan tetapi, apabila menjelang usia menopause, kitaran haid berhenti, lalu wanita tersebut hilang anugerah tuhan ini. Sebab itulah wanita, selepas usia 40-50 tahun, baru lah datang penyakit cardiovascular seperti serangan jantung dan strok.
Adalah sedikit pelik jika seorang doktor, mendiagnosis seorang wanita muda berusia 30 tahun sebagai "serangan jantung". Bukan tidak mustahil, tetapi statistiknya, sangat jarang. Berbeza dengan lelaki, kalau ada lelaki berusia 30 tahun yang didiagnos serangan jantung, sekarang ini doktor pun tak hairan dah. Ramai yang muda-muda lagi dah kena heart attack.
Itu dua faktor yang tidak boleh diubah. Selain dua faktor ini, ada lima lagi faktor yang menyumbang kepada terjadinya penyakit cardiovascular. Lima faktor itu adalah,
i - paras cholesterol
ii - paras kolesterol baik (HDL)
iii - tekanan darah, sama ada dirawat sebagai Hypertension atau tidak
iv - kencing manis : ada atau tak
v - merokok atau tak.
Kesemua faktor ini, akan dikira melalui Framingham Risk Score secara sistem markah ("point" system). Lagi rendah markah, lagi bagus. Lagi tinggi markah, lagi tak bagus. Mari kita lihat satu persatu. Anda boleh rujuk gambar yang dilampirkan.
1. Paras Cholesterol
Ini adalah bacaan paras cholesterol dalam darah. Kebanyakan keputusan darah di makmal-makmal, menggunakan julat tertentu sebagai "reference point". Kalau ikut keputusan darah yang dikeluarkan makmal-makmal ini, bawah 5.2 dikira bacaan paras yang normal. TETAPI, untuk mendapatkan zero risk, bacaan paras cholesterol yang diperlukan adalah bawah 4.2. Bahkan ketika saya dilatih di jabatan Cardiology dahulu, pakar kardiologi saya memaklumkan kalau boleh dia nak lagi rendah, bawah 4.0 baru dikira normal.
Bahan kolesterol, saya sering sifatkan ia bagaikan karat yang berada didalam paip. Ia akan mendap di permukaan dalam paip (arteri), menyebabkan ianya semakin sempit. Salur darah yang menjadi sasaran adalah salur darah koronari di jantung. Apabila salur darah menjadi sempit, jumlah darah yang mengalir juga semakin terhad. Fungsi darah adalah membawa oksigen, justeru orang yang mengalami masalah sempitan salur darah koronari, jumlah oksigen yang dibawa juga semakin terhad. Mendapan kolesterol ini juga boleh "tertanggal", sekaligus menutup sepenuhnya salur darah koronari. Apabila ini berlaku di jantung, kita katakan pesakit sedang mengalami serangan jantung yang dahsyat (myocardial infarct). Apabila berlaku di otak, kita katakan pesakit sedang mengalami serangan strok. Fenomena ini, artherosclerotic plaque rupture, boleh berlaku pada bila-bila masa, semudah petikan jari sahaja. Kerana itulah, mengikut statistik American Heart Association, 50% pesakit myocardial infarct TIDAK SEMPAT sampai ke hospital lalu meninggal dunia. Ini yang selalu kita dengar kes rebah tiba-tiba dan meninggal dunia.
Ketinggian paras cholesterol, menentukan berapa jumlah point yang anda dapat. Semakin tinggi paras cholesterol anda, semakin banyak markah yang anda boleh dapat.
2. Paras Kolesterol Baik (HDL)
Apabila saya menceritakan mengenai kolesterol, kita katakan ada dua jenis kolesterol iaitu yang baik (high density lipoprotein, HDL) dan yang "jahat" (low density lipoprotein, LDL). Bagi memudahkan kefahaman, LDL saya ceritakan sebagai jenis kolesterol yang membawa kolesterol KE DALAM salur darah. LDL inilah yang mendap pada permukaan dalam saluran darah. Manakala HDL pula, jenis kolesterol yang membawa kolesterol KE LUAR dari salur darah. Oleh sebab itu, HDL ini kita katakan sifatnya PROTECTIVE.
Kolesterol Baik (HDL) boleh didapati dari sumber semulajadi seperti Omega-3 yang terdapat didalam pelbagai jenis ikan, serta makanan seperti kekacang.
Kita mahukan paras HDL yang tinggi kerana ia melindungi dari terjadinya pembentukan "karat" tadi. Kerana itu dalam Framingham Score ini, orang yang memiliki paras HDL tinggi akan mendapat point "minus". Ia merendahkan jumlah point kita.
3. Bacaan Tekanan Darah
Faktor ketiga iaitu tekanan darah. Jika seseorang itu telah didiagnos dengan penyakit darah tinggi, kita akan lihat adakah ubatan darah tinggi yang diambil berjaya menurunkan bacaan tekanan darah ke paras bawah 120 systolic. Hanya jika bacaan darah tinggi dibawah 120, barulah dapat menjadikan markah anda 0. Ini untuk pesakit darah tinggi.
Kerana itu kita selalu tekankan bagi pesakit darah tinggi, ubatan itu bukan perkara utama. Tetapi menurunkan tekanan darah ke bawa 120 sistolik, itulah tujuan ubatan diberikan. Jika cukup dengan satu ubat, bagus alhamdulillah. Jika perlu dua, maka ambillah dua jenis. Jika perlu kombinasi, ambillah ubat kombinasi. Yang penting, asalkan tekanan darah sistolik turun bawah 120.
Bagi mereka yang tidak menghidapi penyakit darah tinggi, sasaran tekanan darah adalah dibawah 130 sistolik. Jika tekanan darah anda dibawah 130 sistolik, barulah anda akan mendapat zero markah. Begitu juga, jika tekanan darah anda lebih rendah, dibawah 120 paras sistolik, anda akan mendapat markah minus. Penyakit kolesterol adalah berkait dengan penyakit darah tinggi, kerana mendapan kolesterol di dinding salur darah ini akan menyebabkan salur darah lebih sempit. Kesannya jantung terpaksa mengepam dengan lebih kuat bagi memastikan aliran darah tercapai. Oleh itu, orang yang bertekanan darah rendah, lebih rendah risiko untuk mendapat serangan jantung.
4. Kencing Manis
Didalam Framingham Score, status kencing manis adalah faktor risiko, tanpa mengira paras gula mahupun jenis rawatan (sama ada ubat pil atau suntikan insulin). Ini kerana, ia melambangkan adanya insulin resistance iaitu kegagalan badan mengenali dan memberi reaksi kepada rangsangan insulin didalam tubuh. Kencing manis dan paras gula yang tinggi, menyebabkan adanya keradangan pada permukaan dalam salur darah. Ini bermaksud, kolesterol lebih mudah dan cepat mendak, dan penghasilan plak (artherosclerotic plaque) lebih cenderung untuk berlaku.
Mengikut Framingham Score versi lama, jika seseorang itu mempunyai kencing manis, individu tersebut akan mendapat dua point (markah). Namun, dalam guideline terbaru, semua pesakit kencing manis yang berusia lebih 40 tahun, akan terus dimulakan ubat kolesterol, meskipun paras bacaan kolesterol tidak tinggi.
5. Merokok
Ada pesakit saya pernah marah, apabila saya katakan merokok sebagai "faktor boleh ubah" bagi risiko penyakit cardiovascular. Hakikatnya, individu yang menghisap rokok, tak kiralah berapa paket/batang sehari, tak kiralah baru atau sejak muda, automatik akan mendapat empat markah. Free-free sahaja.
Maksudnya dari segi risiko, orang yang menghisap rokok, mempunyai markah yang sama dengan orang yang kolesterol tinggi tak terkawal. Apatah lagi jika individu tersebut memiliki kedua-dua faktor iaitu merokok dan penyakit kolesterol.
### Pengiraan & Aplikasi Framingham Score ###
Setelah kelima-lima faktor boleh ubah ini dikenalpasti, markah diberikan mengikut setiap dari faktor tersebut. Kemudian kesemua markah ini akan dijumlahkan, lalu dirujuk ke jadual. Markah ini, akan menentukan "peratusan" anda, serta kategori mana anda berada.
Mari kita buat sedikit latihan. Seorang lelaki berusia 35 tahun (2 markah), tiada kencing manis, tiada darah tinggi, tidak merokok, namun paras kolesterol adalah 6 (2 markah) dengan HDL cuma 1.0. (1 markah). Maka jumlah markah keseluruhan lelaki ini adalah 5 markah. Merujuk ke jadual tersebut, individu lelaki dengan 5 markah, mempunyai peratusan risiko sebanyak 3.9%
Apa yang dimaksudkan dengan 3.9% ini? Framingham Score adalah alat berasaskan statistik. Dalam kes lelaki tadi, mengikut statistik, dari 1000 orang lelaki yang memiliki markah yang sama iaitu 5 markah, 39 orang dari kalangan 1000 orang tersebut mendapat serangan jantung atau strok, dalam tempoh 10 tahun.
Ini yang dimaksudkan dengan "3.9% risk for cardiovascular event within 10-year".
Sekarang kita tengok, lelaki yang sama, tetapi tiba-tiba dia menghisap rokok pula. Jadi, dari 5 markah tadi, kita tambah 4 point, menjadikan markah terbaru beliau 9. Merujuk kepada jadual tersebut, individu lelaki dengan 9 markah, mempunyai peratusan risiko sebanyak 7.9%.
Ini bermaksud, dari 1000 orang lelaki yang mempunyai 9 markah, seramai 79 orang daripadanya mendapat serangan jantung atau strok dalam tempoh 10 tahun.
Kita boleh lihat, dengan hanya menghisap rokok, seseorang itu boleh meningkatkan risiko beliau mendapat serangan jantung atau strok sebanyak DUA KALI GANDA, iaitu peningkatan dari 3.9% ke 7.9%.
Dengan hanya berhenti merokok, dia boleh mengurangkan risiko untuk mendapat serangan jantung atau strok sebanyak separuh!
Sekarang, nak start ubat atau tak?
Menurut jadual di Framingham Risk Score ini, kita membahagikan kategori pesakit kepada tiga. Bagi mereka yang mendapat peratusan >20%, mereka dikira sebagai "high risk". Orang yang high risk, sangat sangat digalakkan untuk memulakan rawatan ubat kolesterol. Manakala bagi mereka yang mendapat peratusan 10-20%, dikira intermediate risk. Golongan intermediate risk, digalakkan untuk memulakan rawatan ubat kolesterol tambah-tambah jika ada faktor-faktor risiko lain seperti obesiti.
Justeru, bagaimana dengan lelaki ini yang memiliki paras kolesterol tinggi tetapi tidak ada faktor risiko lain? Dengan markah 3.9%, beliau adalah dikategorikan sebagai low risk. Individu yang "low risk", secara umumnya tidak perlu memulakan ubat statin iaitu ubat untuk kolesterol. Begitu juga walaupun beliau seorang perokok, faktor risiko 7.9% masih dikategorikan sebagai low risk, justeru tak perlu mulakan ubat kolesterol.
Kita fast forward 5 tahun kemudian.
Selepas lima tahun, mari kita buat pengiraan semula bagi lelaki tersebut.Beliau masih seorang perokok, tidak ada penyakit darah tinggi dan kencing manis, serta bacaan kolesterol dan HDL beliau sama sahaja dengan sebelumnya itu.
Adakah markahnya masih sama? Tentunya tidak. Pada lima tahun lalu, beliau berusia 35 tahun dan hanya mendapat 2 markah. Kini beliau berusia 40 tahun, maka secara automatik beliau mendapat 5 markah. Ditambah dengan faktor lain iaitu merokok (3 markah), paras kolesterol tinggi (2 markah), paras HDL rendah (1 markah), beliau kini berada pada 11 markah.
Mari kita merujuk pada jadual tadi. Dengan 11 markah, beliau mendapat peratusan sebanyak 11.2%. Ini bermaksud, daripada 1000 orang lelaki yang mendapat 11 markah, seramai 112 orang mengalami serangan jantung dan strok dalam tempoh sepuluh tahun.
Lelaki ini kini dikategorikan sebagai intermediate risk. Justeru sepatutnya beliau perlu memulakan ubat statin. Tapi, saya memberikan lelaki tersebut dua pilihan.
Pilihan pertama, beliau makan ubat kolesterol dan ulang semula pemeriksaan paras kolesterol untuk melihat keberkesanan ubat tersebut. Jika paras kolesterol beliau telah menurun, dan paras HDL beliau meningkat, maka secara automatik markah 2 (kolesterol tinggi) dan markah 1 (HDL rendah) akan hilang. Dari 11 markah, beliau akan turun kepada 8 markah.
Lelaki dengan 8 markah, cuma memiliki peratusan sebanyak 6.7%. Dengan memakan ubatan kolesterol, beliau boleh menurunkan paras peratusan risiko dari 11.2% ke 6.7%, iaitu hampir separuh. Ada yang berkata, apalah sangat penurunan itu, hanya 4.5%. Tapi itulah halnya statistik. Jika kita boleh pilih antara 6.7% dan 11.2%, sudah tentu orang yang waras akan memilih peratusan risiko yang lebih rendah.
Apa pula pilihan kedua?
Pilihan kedua, tentu sekali, berhenti merokok. Dengan hanya berhenti rokok, tak perlu makan ubat kolesterol pun, lelaki tersebut boleh menurunkan faktor risiko beliau dari 11 markah kepada 8 markah. Beliau boleh menurunkan peratusan risiko beliau dari 11.2%, ke 6.7% seolah-olah seperti memakan ubat kolesterol pun.
Lelaki ini akan semakin meningkat usia. Justeru secara automatik, faktor risiko beliau akan semakin meningkat. Atas sebab itulah, kawalan paras kolesterol kita nak capai seawal yang boleh. "Doktor, boleh saya cuba kontrol makan dulu tak?" Secara umumnya, kita para doktor membenarkan apa yang dipanggil sebagai TLC = therapeutic lifestyle changes, namun selalunya terhad kepada tiga bulan pertama sahaja. Dalam tempoh tiga bulan ini, cubalah kawal pemakanan, amalkan makanan tinggi sumber HDL serta tingkatkan aktiviti fizikal. Selepas tiga bulan, analisa darah dibuat sekali lagi, dan pengiraan markah Framingham pun dibuat semula. Dari situ kita boleh lihat, berapa paras risiko anda.
Kebanyakan pesakit saya, apabila saya berbincang dengan menunjukkan pengiraan ini, mereka akan lebih memahami kenapa perlu makan ubat kolesterol. Mereka tidak hanya lihat "pada ketika itu", kerana "pada ketika itu" mereka memang tiada simtom, tak rasa pun yang diri mereka tak sihat. Tetapi alatan seperti Framingham Risk Score membolehkan kita melihat ke perspektif 10 tahun akan datang, sama ada berbaloi atau tak nak start ubat.
Walaubagaimanapun, Framingham Risk Score hanyalah sebuah alat berasaskan statistik. Ia bukan nujum, bukan ramalan. Ia juga mempunyai kelemahan seperti tidak mengira faktor-faktor risiko lain antaranya faktor sejarah keluarga. Ia juga tidak membantu banyak dalam kes seperti penyakit kolesterol disebabkan faktor genetik (familial dyslipidemia).
Sekarang, anda dah faham kan. Bagi mereka yang biasa membuat saringan kesihatan, anda akan dibekalkan dengan salinan keputusan analisis darah anda. Nah, cuba kirakan berapakah markah Framingham Score anda!
Bagi yang belum pernah buat saringan kesihatan dan analisa darah, anda boleh buat demikian di mana-mana klinik kesihatan atau klinik swasta. Jangan bila tahu ada penyakit kolesterol, rupa-rupanya sudah high risk!
No comments:
Post a Comment